Синдром Кушинга — серйозне ендокринне захворювання що виникає через тривалий надлишок кортизолу в організмі. Незважаючи на відносну рідкість це захворювання суттєво впливає на якість життя та потребує своєчасної діагностики та лікування.
Що таке синдром Кушинга
Синдром Кушинга — це клінічний стан спричинений хронічним надлишком глюкокортикоїдів (передусім кортизолу) в організмі. Назва походить від американського нейрохірурга Харві Кушинга який вперше описав це захворювання у 1932 році.
Важливо розрізняти два поняття які часто плутають. Синдром Кушинга — загальна назва для будь-якого стану що супроводжується надлишком кортизолу включаючи медикаментозний. Хвороба Кушинга — конкретна причина синдрому: пухлина гіпофіза що продукує АКТГ.
Кортизол є одним із найважливіших гормонів організму — він регулює обмін речовин, імунну відповідь, реакцію на стрес та артеріальний тиск. Але хронічний надлишок кортизолу руйнує практично всі системи організму.
Причини синдрому Кушинга
Причини поділяються на дві великі групи: екзогенні (зовнішні) та ендогенні (внутрішні).
Екзогенний синдром Кушинга
Найпоширеніша причина — тривале вживання глюкокортикоїдних препаратів (кортизону, преднізолону, дексаметазону, гідрокортизону). Ці ліки широко використовуються при бронхіальній астмі, ревматоїдному артриті, запальних захворюваннях кишківника, аутоімунних хворобах та після трансплантації органів. При тривалому прийомі у високих дозах розвивається медикаментозний або ятрогенний синдром Кушинга.
Ендогенний синдром Кушинга
Власне виробництво надлишку кортизолу може бути обумовлене кількома причинами.
Хвороба Кушинга — пухлина гіпофіза (аденома) що виробляє надмірну кількість АКТГ (адренокортикотропного гормону). АКТГ стимулює надниркові залози виробляти більше кортизолу. Це найпоширеніша ендогенна причина — близько 70% усіх випадків. Переважно уражає жінок віком 20–50 років.
Первинна патологія надниркових залоз — пухлина однієї або обох надниркових залоз (аденома або карцинома) що самостійно виробляє надлишок кортизолу незалежно від АКТГ. Становить близько 15–20% ендогенних випадків.
Ектопічна продукція АКТГ — злоякісні пухлини інших органів (дрібноклітинний рак легені, пухлини підшлункової залози, карциноїди) здатні виробляти АКТГ або кортизол. Рідкісна але серйозна причина.
Первинна білатеральна гіперплазія надниркових залоз — рідкісний варіант при якому обидві надниркові залози збільшуються та виробляють надлишок кортизолу.
Симптоми синдрому Кушинга
Синдром Кушинга має характерний клінічний вигляд але симптоми розвиваються поступово що нерідко призводить до запізнілої діагностики.
Характерні зовнішні ознаки
Центральне ожиріння — відкладення жиру переважно в ділянці живота, грудей та шиї при відносно тонких кінцівках. Розподіл жиру за типом «яблуко» є одним із найхарактерніших проявів.
«Місяцеподібне» обличчя — округлення та почервоніння обличчя через перерозподіл жиру та розширення судин шкіри.
«Буйволячий горб» — відкладення жиру між лопатками у верхній частині спини що утворює характерний горбик.
Надключичні жирові подушки — відкладення жиру над ключицями.
Пурпурні стрії — широкі (більше 1 см) яскраво-червоні або фіолетові розтяжки на шкірі живота, стегон, грудей та пахв. На відміну від звичайних стрій при вагітності або ожирінні стрії при синдромі Кушинга яскраво-фіолетові та широкі.
Витончення шкіри — шкіра стає тонкою, легко пошкоджується, довго гоїться. Часті синці та гематоми від незначних травм.
Гірсутизм у жінок — ріст волосся за чоловічим типом на обличчі, грудях та животі.
Облисіння у жінок — рідіння волосся на голові.
Акне — поява або погіршення вугрового висипу.
Системні прояви
М’язова слабкість та атрофія — особливо виражена у великих м’язах стегна та плечей. Хворим важко підійматися зі стільця або підніматися сходами.
Артеріальна гіпертензія — підвищення тиску що погано піддається стандартному лікуванню.
Цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози — кортизол підвищує рівень цукру в крові та знижує чутливість до інсуліну.
Остеопороз — кортизол пригнічує формування кісткової тканини та прискорює її руйнування. Результат — патологічні переломи особливо хребта та ребер.
Порушення менструального циклу — аменорея або нерегулярні менструації у жінок.
Еректильна дисфункція — у чоловіків через пригнічення вироблення статевих гормонів.
Імунодефіцит — підвищена схильність до інфекційних захворювань через пригнічення імунної системи кортизолом.
Психічні порушення — депресія, тривожність, емоційна нестабільність, порушення сну, когнітивні розлади. Психіатричні симптоми часто є першими проявами хвороби.
Набряки — затримка натрію та рідини в організмі.
Гіперпігментація шкіри — характерна лише для форм з підвищеним АКТГ (хвороба Кушинга, ектопічний синдром).
Діагностика
Діагностика синдрому Кушинга складається з кількох етапів: підтвердження надлишку кортизолу, визначення рівня АКТГ, виявлення джерела надлишку кортизолу.
Лабораторна діагностика
Добова екскреція вільного кортизолу із сечею — підвищений рівень вільного кортизолу в добовій сечі є одним із основних скринінгових тестів. Потрібно не менше двох вимірювань.
Нічний тест з малою дозою дексаметазону — приймається 1 мг дексаметазону о 23:00, вранці вимірюється кортизол у крові. У здорової людини кортизол знижується нижче 50 нмоль/л. При синдромі Кушинга — не знижується.
Кортизол у слині пізно вночі — рівень кортизолу в слині о 23:00–24:00. Збережений добовий ритм виключає синдром Кушинга, відсутність ритму — підозра.
Визначення АКТГ у крові — дозволяє розрізнити АКТГ-залежний (хвороба Кушинга, ектопія) та АКТГ-незалежний (пухлина надниркових залоз) синдром.
Двогодинний тест із 8 мг дексаметазону — дозволяє диференціювати хворобу Кушинга від ектопічної продукції АКТГ.
Інструментальна діагностика
МРТ гіпофіза з контрастним підсиленням — дозволяє виявити аденому гіпофіза при хворобі Кушинга. Пухлини часто невеликі (мікроаденоми до 10 мм) тому потрібен апарат з роздільною здатністю не менше 1,5 Тесла.
КТ надниркових залоз — виявляє пухлину надниркових залоз при АКТГ-незалежному синдромі.
КТ грудної клітки та черевної порожнини — при підозрі на ектопічну продукцію АКТГ для пошуку пухлини.
Катетеризація нижніх кам’янистих синусів (ІПСС) — найточніший метод диференціальної діагностики між хворобою Кушинга та ектопічним синдромом. Інвазивна процедура що проводиться у спеціалізованих центрах.
Лікування синдрому Кушинга
Лікування залежить від причини захворювання.
Медикаментозний синдром Кушинга
Поступове зниження дози або відміна глюкокортикоїдів під контролем лікаря. Не можна різко скасовувати ці препарати — це загрожує гострою наднирковою недостатністю. Зниження дози проводиться дуже повільно під ретельним контролем стану пацієнта.
Хвороба Кушинга (аденома гіпофіза)
Нейрохірургічне лікування — видалення аденоми гіпофіза трансфеноїдальним доступом (через ніс) є методом першого вибору. Ефективність при мікроаденомах — 70–90%. При правильно виконаній операції в досвідченого нейрохірурга більшість пацієнтів досягають ремісії.
Променева терапія гіпофіза — при неможливості або неефективності операції. Ефект розвивається повільно — протягом 2–5 років.
Медикаментозна терапія — препарати що пригнічують синтез кортизолу в надниркових залозах (кетоконазол, мітотан, меторапон, пасиреотид) або блокують рецептори кортизолу (мефіпристон). Застосовується як підготовка до операції, при рецидивах або при протипоказаннях до хірургії.
Білатеральна адреналектомія — видалення обох надниркових залоз при рефрактерному перебігу. Призводить до стійкого зниження кортизолу але вимагає довічної замісної гормональної терапії.
Пухлина надниркових залоз
Хірургічне видалення ураженої залози (адреналектомія) лапароскопічним або відкритим методом. При злоякісній пухлині — хіміотерапія мітотаном.
Ектопічна продукція АКТГ
Лікування основної пухлини — хірургічне видалення, хіміотерапія, променева терапія залежно від типу пухлини. До лікування основного захворювання — медикаментозне пригнічення синтезу кортизолу.
Прогноз та ускладнення
Без лікування синдром Кушинга має несприятливий прогноз. Постійний надлишок кортизолу призводить до прогресування серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, остеопорозу та імунодефіциту.
При своєчасному та адекватному лікуванні більшість симптомів поступово регресує. Нормалізація обміну речовин, артеріального тиску та рівня цукру відбувається протягом місяців. Однак деякі наслідки — зниження мінеральної щільності кісток, психічні порушення — можуть зберігатися тривалий час.
Після операції на гіпофізі нерідко розвивається тимчасова або постійна недостатність гіпофіза що вимагає замісної гормональної терапії. Пацієнти потребують довічного спостереження ендокринолога через ризик рецидиву.
До якого лікаря звертатися
При підозрі на синдром Кушинга необхідно звернутися до ендокринолога. Лікування проводить мультидисциплінарна команда: ендокринолог, нейрохірург (при хворобі Кушинга), хірург (при пухлинах надниркових залоз), онколог (при злоякісних процесах), психіатр або психолог (при психічних порушеннях).
Часті запитання
Чим синдром Кушинга відрізняється від хвороби Кушинга? Синдром Кушинга — загальна назва стану з надлишком кортизолу будь-якої причини. Хвороба Кушинга — конкретна причина: аденома гіпофіза що виробляє АКТГ.
Чи можна вилікувати синдром Кушинга повністю? Так — при своєчасному виявленні та правильному лікуванні більшість пацієнтів досягають стійкої ремісії. При хворобі Кушинга ефективна операція на гіпофізі дає ремісію у 70–90% випадків.
Скільки часу займає відновлення після лікування? Перші покращення помітні через кілька тижнів після нормалізації рівня кортизолу. Повне відновлення займає від кількох місяців до 2–3 років залежно від тривалості та тяжкості захворювання.
Чи є синдром Кушинга спадковим? Більшість випадків не є спадковими. Проте деякі рідкісні форми пов’язані з генетичними синдромами (МЕН-1, комплекс Карні) де є сімейна схильність.
Чи може синдром Кушинга розвинутися від кремів із кортизоном? Теоретично так — при тривалому застосуванні великих кількостей сильних топічних глюкокортикоїдів особливо на великих ділянках шкіри або під оклюзійними пов’язками. Але це рідкісний варіант.
Синдром Кушинга — складне захворювання що вимагає ретельної діагностики та індивідуального підходу до лікування. Ключ до успіху — рання діагностика до розвитку незворотних ускладнень та лікування у спеціалізованому ендокринологічному центрі з досвідом ведення таких пацієнтів. При появі характерних симптомів — центрального ожиріння, пурпурних стрій, м’язової слабкості та підвищеного тиску — не відкладайте звернення до ендокринолога.